dossier présence verte


Identification du demandeur:

Nom:
Prénom:
Lien avec le futur abonné:
Adresse:
CP
Commune
Tel fixe
Tel portable
Courriel:

Situation du futur abonné


Situation:
Tutelle:
Curatelle:
Autre







Réseau téléphonique de l'abonné(e)


Nombre total de téléphone
dont DECT
Avez vous internet ?
Si oui quel opérateur
Existence d'une prise électrique à côté du téléphone



Réseau de solidarité potentiel


2 personnes minimum Famille, amis ou voisins qui peuvent venir vous apporter de l'aide rapidement.



Intervenant n°1 obligatoire


Nom:
Prénom:
Date de naissance
Rue
CP
Ville
Dispose des clés:
Disponibilité:
Qualité:
Tel domicile
Tel travail
Tel portable
Adresse courriel:



Intervenant n°2 obligatoire


Nom:
Prénom:
Date de naissance
Rue
CP
Ville
Dispose des clés:
Disponibilité:
Qualité:
Tel domicile
Tel travail
Tel portable
Adresse courriel:



Intervenant n°3 facultatif


Nom:
Prénom:
Date de naissance
Rue
CP
Ville
Dispose des clés:
Disponibilité:
Qualité:
Tel domicile
Tel travail
Tel portable
Adresse courriel:




Nous ajoutons automatiquement en plus du réseau et du médecin, les numéros de téléphone des services d'urgence (gendarmerie, pompier, SAMU)