dossier présence verte

Nb:Si plus d'une personne couverte par PV au domicile, remplir une fiche par personne en ne précisant sur les suivantes uniquement les informations relatives à l'identification du futur abonné et à sa situation, puis agrafer les fiches ensemble.

Date du contact:
Nom du conseiller:


Identification du demandeur:

Nom:
Prénom:
Lien avec le futur abonné:
Adresse:
CP
Commune
Tel fixe
Liste rouge
Tel portable

Identification du futur abonné


Civilité:
Nom:
Prénom:
Date de naissance
Tel fixe:
Liste rouge
Tel portable
Adresse:
CP:
Commune:
Etage:
N°de porte:
Interphone:
Code porte:
Condition d'accès
Adresse courriel:



Situation du futur abonné


Situation:
Tutelle:
Curatelle:
Autre



Santé


VUE
OUIE
ETAT RESPIRATOIRE
MOBILITE
ETAT CARDIO VASCULAIRE
ETAT RESPIRATOIRE
AUTRE
Rien a signaléHandicap
Si handicap présiser:



Si retraité


APA
Caisses de retraite principale
Caisses de retraite complémentaire



Si non retraité


Y a t'il une prestation de compensation ?
Mutuelles de santé
Imposable



Environnement du futur abonné


Constitution du réseau de solidarité
Type d'habitat
Avec jardin
Digicode



Réseau téléphonique de l'abonné(e)


Nombre total de téléphone
dont DECT
Y a t'il un dégroupage ?
Si oui quel opérateur
Existence d'une prise électrique à côté du téléphone
Connaissance de présence verte:
Raison de L'abonnement:
Autre information utile:



Réseau de solidarité potentiel


2 personnes minimum Famille, amis ou voisins qui peuvent venir vous apporter de l'aide rapidement.



Intervenant n°1


Nom:
Prénom:
Date de naissance
Rue
CP
Ville
Dispose des clés:
Disponibilité:
Qualité:
Tel domicile
Tel travail
Tel portable
Adresse courriel:



Intervenant n°2


Nom:
Prénom:
Date de naissance
Rue
CP
Ville
Dispose des clés:
Disponibilité:
Qualité:
Tel domicile
Tel travail
Tel portable
Adresse courriel:



Intervenant n°3


Nom:
Prénom:
Date de naissance
Rue
CP
Ville
Dispose des clés:
Disponibilité:
Qualité:
Tel domicile
Tel travail
Tel portable
Adresse courriel:



Au cas où le réseau de solidarité ne serait constitué que d'amis ou voisins-Merci de noter ci-dessous les coordonnées d'un membre dela famille de l'abonné (e).


Nom:
Prénom:
Lien de parenté:
Date de naissance:
Tel domicile:



Médecin traitant


Nom:
Prénom:
Adresse
CP
Ville
Adresse courriel:


Nous ajoutons automatiquement en plus du réseau et du médecin, les numéros de téléphone des services d'urgence (gendarmerie, pompier, SAMU).